Estimado editor:

En el mes de enero del 2024 recibí la amable invitación de Delia a la reunión anual de la Asociación Mexicana de Patólogos. Cuando me preguntó qué tema me gustaría llevar, le comenté que tratándose de patología urológica mi primera opción era el carcinoma pseudohiperplásico de la próstata (CPH). Este no es un artículo tradicional en su formato sino más bien una narración y un resumen de las aportaciones que fuimos encontrando nosotros y otros autores a través de los años hasta llegar a la caracterización de este tumor.

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Luego de ver biopsias prostáticas por varios años había encontrado que el adenocarcinoma acinar podía encontrarse estrechamente asociado con glándulas de gran tamaño que parecían también neoplásicas las cuales podían o no mostrar atipia nuclear. En ocasiones las glándulas de gran tamaño podían aparecer como patrón único (Figuras 1 y 2). Con esta idea publicamos en 1997, en la Revista de Investigación Clínica, tres casos donde el carcinoma formado por glándulas de gran tamaño aparecía en campos aislados, y los denominamos carcinomas de bajo grado de la zona de transición siguiendo la clasificación original de McNeal.¹ El tumor se identificó en 3 de 135 (2.2%) biopsias y no fue fácil reconocerlos en su estudio original, porque mostraban pocos criterios de malignidad. Esta publicación nos pareció oportuna, ya que en aquellos años se habían publicado variantes del carcinoma acinar convencional, como el espumoso, atrófico y microquístico, y se aceptaba la idea de que las variantes morfológicas en cáncer prostático podían ser más amplias a lo antes reconocido.

En 1998 apareció la publicación de Peter Humphrey, en donde se usó por primera vez el término carcinoma pseudohiperplásico,² y se refirió a la creciente información con respeto a las variantes del carcinoma prostático y mencionó que en la bibliografía reciente se había publicado la coexistencia de carcinomas formados por glándulas de gran tamaño. Al estudiar 100 biopsias por punción encontró el mismo porcentaje que habíamos encontrado nosotros: 2% de esta neoplasia. Además, estudió 202 prostatectomías con carcinoma y encontró 22 (11%) con carcinoma pseudohiperplásico de la próstata asociado o no con carcinoma acinar convencional. Se encontraron dos patrones arquitecturales constantes: quístico nodular y complejo (Figura 3). Todos correspondieron a carcinomas de bajo grado, con patrón 3 y suma 6 de Gleason.

En el año 2000 el Dr. Epstein estudió otros 20 casos, incluidas 16 biopsias por punción, 2 resecciones transuretrales y 1 nodulectomía. Los patrones arquitecturales fueron semejantes a los antes comentados. El 95% de los casos mostraron nucleomegalia, 45% nucléolos aparentes y 70% secreciones eosinofilias. Otros criterios de malignidad fueron pocos aparentes. El patrón de Gleason fue 3, y la suma 6, aunque se mencionó que podía haber áreas menos diferenciadas.³

En el año 2003 revisamos la frecuencia de esta neoplasia en resecciones transuretrales.⁴ Incluimos 150 con diagnóstico de hiperplasia nodular y 100 con carcinoma. Dos de 150 (1.3%) con diagnóstico de hiperplasia mostraron un carcinoma pseudohiperplásico de la próstata (falsos negativos) y 3 de 100 con carcinomas evidenciaron carcinoma pseudohiperplásico, además de áreas con patrón 4 de Gleason, enfatizando la importancia de reconocer las áreas de carcinoma pseudohiperplásico de la próstata por su posible asociación con áreas con carcinomas menos diferenciados.

En el 2011 revisamos 200 prostatectomías con diagnóstico original de hiperplasia, con la finalidad de conocer la frecuencia de resultados falsos negativos.⁵ En 3 de ellas encontramos carcinoma pseudohiperplásico de la próstata que no se había diagnosticado originalmente, porque aparecían con áreas bien diferenciadas. El patrón predominante fue el quístico-nodular y en un caso la imagen fue muy semejante a la hiperplasia adenomatosa atípica (adenosis prostática, Figura 4). A pesar de no haberse reconocido estas áreas de carcinoma pseudohiperplásico de la próstata, la evolución después de tres y cuatro años había sido buena y no existía evidencia de recurrencias ni metástasis.

El carcinoma pseudohiperplásico de la próstata puede pasar fácilmente inadvertido en las biopsias de rutina por su aspecto bien diferenciado y más aún cuando solo está formado por escasas glándulas.⁶ Por esto reunimos y revisamos 94 carcinomas pseudohiperplásicos. Cuatro estuvieron limitados a campos histológicos aislados (carcinomas mínimos o limitados). Semejaron hiperplasia nodular, adenosis e incluso neoplasia intraepitelial prostática. Aun cuando se encuentren formados por escasas glándulas pueden reconocerse o sugerir malignidad. En estas biopsias es fundamental practicar estudios inmunohistoquímicos. Figura 5

Algunos carcinomas pseudohiperplásicos pueden mostrar raramente la arquitectura de esta neoplasia pero los cambios citológicos del carcinoma espumoso. En este subgrupo de carcinoma pseudohiperplásico de la próstata el diagnóstico es más difícil, porque la atipia nuclear habitual se pierde y muestran núcleos pequeños e hipercromáticos característicos del carcinoma espumoso. Originalmente encontramos esta variedad de carcinoma pseudohiperplásico de la próstata en biopsias por punción (carcinoma pseudohiperplásico con cambios xantomatosos),⁷ y posteriormente en prostatectomía, donde incluso encontramos áreas de carcinoma pseudohiperplásico y carcinoma espumoso por separado, así como la combinación de ambas neoplasias (Figura 6).⁸ La posible explicación a esta situación es la coexistencia de células troncales con capacidad de diferenciación dual.

En el año 2016 reunimos la serie más grande de carcinomas pseudohiperplásicos y publicamos un resumen de todo lo encontrado, así como el diagnóstico diferencial en cualquier tipo de biopsia. Esta publicación resume toda la experiencia personal y lo encontrado por otros autores, y representa la referencia actual de la OMS.⁹ Cabe mencionar que, aun cuando el estudio original solo incluyó tres casos y fue publicado en una revista de bajo impacto, pudo consultarse y citarse por autores expertos en el campo de la patología prostática. Cuando la idea puede aportar información novedosa (por más modesta que sea) tiene posibilidades reales de progresar. El destino de un artículo es muy difícil de predecir, pero si uno piensa que tiene interés debe publicarse. En este caso el informe original de 1997 con el tiempo dio lugar a una línea de investigación con la que pudimos caracterizar los distintos patrones histológicos y las variedades del carcinoma pseudohiperplásico. La suma de la experiencia que se va acumulando en cada revisión permite hacer observaciones adicionales a través del tiempo.

REFERENCIAS

1. Arista-Nasr J, Cortes E, Pichardo R. Low grade adenocarcinoma simulating benign glandular lesions in needle prostatic biopsies. Rev Invest Clin 1997; 49: 37-40.
2. Humphrey PA, Kaleem Z, Swanson PE, Vollmer RT. Pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1998; 22 (10): 1239-46.
3. Levi AW, Epstein JI. Pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma on needle biopsy and simple prostatectomy. Am J Surg Pathol 2000; 24 (8): 1039-46.
4. Arista-Nasr J, Martinez-Benitez B, Valdes S, et al. Pseudohyperplastic prostatic adenocarcinoma in transurethral resections of the prostate. Pathol Oncol Res 2003; 9 (4): 232-5.
5. Arista-Nasr J. Pseudohyperplastic prostatic carcinoma in simple prostatectomy. Annals of Diagnostic Pathology 2011: 15 (3): 170-4.
6. Arista Nasr J.  Minimal (Limited) Pseudohyperplastic Prostatic Adenocarcinoma in Needle Prostatic Biopsy. Int J Surg Pathol 2017; 25 (7): 576-584.
7. Arista-Nasr J, Fernández-Amador JL, Albores-Saavedra J. Pseudohyperplastic carcinoma with xanthomatous gland changes: a neoplasm mimicking glandular hyperplasia of the prostate. Actas Urol Esp 2010; 34: 333-340.
8. Arista-Nasr J. Pseudohyperplastic Adenocarcinoma With Foamy Changes in Needle Prostate Biopsy and Prostatectomy. Int J Surg Pathol 2016; 24 (6): 477-82.
9. Arista-Nasr J, Martínez-Benítez B, Aguilar-Ayala E, et al. Pseudohyperplastic prostate carcinoma: histological patterns and differential diagnosis. Ann Diagn Pathol 2015; 19: 253-260.