El ejercicio diagnóstico tiene dos propósitos: 1) compartir casos que por sus aspectos clínicos y anatomopatologicos sean de interés por el grado de dificultad diagnostic, y 2)  utilizarlos para formar un acervo que después podamos consultar. En la primera parte se plantea una serie de enunciados que deberán responderse con dos opciones: V (verdadero) si está de acuerdo con el mismo y F (falso) cuando se considere que no está de acuerdo con lo que se afirma. En la segunda parte se encontrarán las respuestas a los enunciados y algunas “perlas” de diagnóstico y recomendaciones de lectura.

PRIMERA PARTE

Hombre de 34 años, que acudió a consulta dos meses previos a su ingreso por disfagia, epigastralgia difusa, melena y pérdida de peso de 10 Kg; un mes después se agregaron hematemesis en 5 ocasiones y epigastralgia intensa. Se sospechó el diagnóstico clínico de ulcera péptica, por lo que se efectuó endoscopía que evidencio una lesión ulcerada en la curvatura, mayor de 2.5 cm de diámetro, y se obtuvieron biopsias. Los hallazgos histopatológios se observan en la Figura 1.

1. ¿Cuál es su diagnóstico?

2.  El porcentaje de lagunas mucinosas es importante para establecer el diagnóstico.

3.  La coexistencia de células en “anillo de sello” es la clave para establecer el diagnóstico diferencial.

4.  Los marcadores de inmunohistoquímica son indispensables para establecer el diagnóstico.

5.    Para establecer el pronóstico de este tipo de lesión, los parámetros con mayor importancia son: edad del paciente, el tamaño, ubicación y  profundidad de la lesión, así como el tipo de Borrmann.

1. Adenocarcinoma gástrico de tipo mucinoso. El paciente fue intervenido de gastrectomía radical, cuya neoplasia correspondió a Borrmann 3, ulcerado e infiltrante con extensión hasta la serosa, epiplón mayor y metástasis a 3 de 18 ganglios linfáticos.  Histológicamente tenía extensos lagos de mucina que disecaban la lámina propia, submucosa y pared muscular, con más de 80% del tumor, en donde había células neoplásicas dispersas, la mayor parte con una imagen en anillo de sello (como se observa en las imágenes microscópicas con citoqueratina 20 positiva). El paciente se clasificó en estadio clínico III, recibió esquemas de quimioterapia, que se modificaron con su evolución clínica; un mes antes de su fallecimiento se documentaron: carcinomatosis y ascitis. El paciente falleció 51 meses después de establecer el diagnóstico. El carcinoma gástrico representa 95% de todas las neoplasias malignas gástricas. Según los criterios de Lauren se clasifica en: tipo difuso, intestinal, mixto e indeterminado. Con base en la clasificación de la OMS se describen: adenocarcinoma tubular, papilar, mucinoso, y carcinomas poco cohesivos que incluyen al carcinoma de células en anillo de sello. Entre las variantes raras se encuentran: carcinoma adenoescamoso, carcinoma con estroma linfoide, mucoepidermoide, oncocítico y carcinoma indiferenciado, entre otros. Los adenocarcinomas gástricos de tipo mucinoso representan 2.1-8.1%.

2. Verdadero. El adenocarcinoma de tipo mucinoso debe tener más de 50% de mucina para establecer el diagnótico. Se describen dos tipos de crecimiento para el adenocarcinoma mucinoso: el tipo 1 representado por glándulas revestidas de epitelio columnar secretor de mucosa junto con mucina intestinal y el tipo 2 caracterizado por cadenas o racimos de células que flotan libremente en lagos mucinosos. Ambos deben abarcar, mínimo, 50% de la lesión para establecer el diagnóstico.

3. Falso. Las células en anillo de sello, debido a la gran cantidad de mucina intracitoplasmática, aparecen en el carcinoma gástrico mucinoso; sin embargo, no predominan en la lesión, como sucede en el carcinoma difuso con células en anillo de sello, donde la mucina extracelular no supone una característica para establecer el diagnóstico.

4. Falso. La inmunohistoquímica no es necesaria para establecer el diagnóstico del primario gástrico, ayuda para el diagnóstico diferencial en las metástasis, porque el carcinoma mucinoso puede ser primario de páncreas, colon y mama. No obstante,  se utilizan como apoyo diagnóstico. En la clasificación de Lauren, tipo intestinal, difuso e indeterminado, la mucina expresada tiene rasgos inmunohistoquímicos diferentes; por ejemplo: MUC1 para tipo intestinal, MUC5AC para el tipo difuso y MUC5B para el indeterminado. Son útiles las tinciones de histoquímica: mucicarmine de Mayer, azul alciano y hierro coloidal que tiñe mucinas acidas, principalmente en los tipos intestinales.

5. Verdadero El carcinoma gástrico mucinoso, al igual que otros tipos poco diferenciados, comparte su pronóstico en relacion directa con la edad, tamaño y ubicación del tumor, profundidad de la invasión y tipo de Borrmann. Aunque controversial, casi todos los estudios establecen que el patrón histológico no es en sí un factor pronóstico significante, la variante histológica de carcinoma gástrico mucinoso es frecuentemente diagnosticado en fase avanzada, lo que dificulta el pronóstico. El carcinoma mucinoso en fase precoz evoluciona en forma similar a los carcinomas tempranos no mucinosos y su comportamiento se hace más agresivo en estadios clínicos avanzados III y IV; como tal la variante histológica mucinosa no es un factor pronóstico independiente de supervivencia global en pacientes con carcinomas gástricos.

Lecturas recomendadas

1. Carneiro F, et al. WHO Classification of Tumors Digestive  System Tumors. 5^th Ed.  Lyon, Francia: International Agency  for Research on Cancer (IARC); 2019.
2. YuanY, et al. Mucinous gastric carcinoma: an update of clincpathologic features and prognostic value from a retrospective study of clinical series. Int J Clin Exp Pathol. 2018; 11 (2): 813-821. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6958002/
3. Zhang M, et al. Clinicopathologic characteristics and prognosis of mucinous gastric carcinoma. J Surg Oncol. 2010; 102 (1): 64-7. https://doi.org/10.1002/jso.21533

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