El ejercicio clínico-patológico tiene dos propósitos: primero compartir casos que por sus aspectos clínicos y anatomopatológicos sean de interés por el grado de dificultad diagnóstica: segundo, utilizarlos para formar un acervo que después pueda consultarse.

En la primera parte, después de la presentación clínica y anatomopatológica del caso, se plantea una serie de enunciados que deberán responder con dos opciones: V, verdadero, si se está de acuerdo con el mismo y F, falso, si por el contrario considera erróneo dicho enunciado.

Primera parte

Mujer de 22 años, con cuadro de dos años de evolución, caracterizado por obstrucción nasal bilateral, rinorrea hialina intermitente, al que se agregaron: anosmia, cefalea frontal y epistaxis derecha de un mes de evolución que ameritó hospitalización y taponamiento nasal. En la exploración física se observó un tumor nasal derecho, de aspecto polipoide, que ocupaba 80% de la luz; no se identificó el sitio de implantación. En la TAC se encontró una lesión ocupativa en la fosa nasal derecha y desviación del tabique. Se resecó una lesión de 3.4 x 2.7 x 1.3 cm, marrón claro y blanda. Figuras 1A y B

SEGUNDA PARTE
Soluciones al número anterior

Tumor filodes. Es una neoplasia poco frecuente, constituye de 0.3 a 1% de las lesiones mamarias en niñas y adolescentes. Es la lesión maligna más frecuente en este grupo de edad. La mayoría de las pacientes llega a la consulta con un tumor que crece rápidamente, no doloroso. En las publicaciones iniciales de este tipo de lesión se utilizaba el término de cistosarcoma filodes; en la actualidad, como el aspecto quístico no se manifiesta en todos los casos y el porcentaje de casos con comportamiento maligno es, en general, bajo, se prefiere utilizar el término de tumor filodes. A diferencia del fibroadenoma juvenil (tumor fibroepitelial de la mama, más frecuente en niñas) en el tumor filodes la celularidad del estroma es más acentuada.

Verdadero. La mayoría de los casos ocurre alrededor de la cuarta década de la vida, pero 5% ocurren en mujeres menores de 20 años.

Falso. Aunque el tumor filodes sí es una neoplasia fibroepitelial, similar al fibroadenoma juvenil, en la actualidad la OMS los clasifica en: benigno, potencialmente maligno y maligno, con base en seis características morfológicas: bordes, celularidad, atipia, actividad mitósica (Figura 8, flechas) estromales y elementos heterólogos malignos.

Falso. Aunque los tumores pueden variar en tamaño de 1 a 20 cm, casi todos se diagnostican cuando tienen entre 8 y 10 cm. Estos tumores alcanzan grandes dimensiones en poco tiempo, como el caso que aquí se comunica que en sólo cuatro meses llegó a medir 18 cm de eje mayor; esto se debe a que las células estromales poseen receptores para progesterona y eso influye en su crecimiento. Los factores relacionados con recurrencia del tumor filodes son atipia estromal, sobrecrecimiento y márgenes quirúrgicos; por tanto, el que tenga gran tamaño, por sí sólo no lo hace maligno.

Falso. Lo que se señala con la flecha es una mitosis estromal. Las características histopatológicas del tumor filodes son el estroma hipercelular y la actividad mitósica. Distribuidos en el estroma hay canales ramificados revestidos de epitelio, en apariencia similares a los de un fibroadenoma celular. A diferencia del fibroadenoma juvenil celular, las mitosis se localizan en el estroma, no solo en el estroma que delimita las grietas o canales revestidos por epitelio. Su clasificación se basa en la apariencia histopatológica y se han establecido tres categorías: benigno, intermedio y maligno. Ninguna de las características, por sí solas, permiten predecir el comportamiento de la lesión. Se consideran características de pronóstico favorables: tamaño menor a 4 cm, bien circunscrita, no infiltrante; ausencia de necrosis y menos de 3 mitosis por 10 campos de alto poder. La actividad mitósica es el factor más importante para predecir comportamiento metastásico. La alta posibilidad de recurrencia y de transformación maligna son las dos características que permiten elegir a la resección quirúrgica como tratamiento de elección.

Verdadero. Debido a que con frecuencia el diagnóstico clínico es de fibroadenoma juvenil (gigante) se hace una resección tumoral por clivaje. Así, ante el diagnóstico anatomopatológico de tumor filodes, se recomienda resecar la lesión con al menos un centímetro de margen. Si el diagnóstico se sospecha desde un principio la resección se hace con márgenes y no por clivaje. Esta conducta se relaciona directamente con la frecuencia de recurrencia.

Lecturas recomendadas

1. Gatta G, Iaselli F, Parlato V, Di Grezia G, Grassi R, Rotondo A.  Differential diagnosis between fibroadenoma, giant fibroadenoma and phyllodes tumour: sonographic features and core needle biopsy. Radiol Med 2011;116:905-18.
2. Ross DS, Giri DD, Akram MM, Catalano JP, Olcese B, Van Zee KJ, Brogi E. Fibroepithelial lesions in the breast of adolescent females: A clinicopathological study of 54 cases. The Breast J 2017;23:182-92.
3. Chung EM, Cube R, Hall GJ, González C, Stocker JT, Glassman LM. Breast masses in children and adolescents: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 2009;29:907-31.

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