El ejercicio diagnóstico, clínico-patológico, tiene dos propósitos: 1) compartir casos que por sus aspectos clínicos y anatomopatológicos sean de interés por el grado de dificultad diagnostica, y 2) utilizarlos para formar un acervo que después podamos consultar. En la primera parte se plantea una serie de resultados que deberán responderse con dos opciones: V (verdadero) si está de acuerdo y F (falso) cuando considere que no está de acuerdo con lo que se afirma. En la segunda parte se encontrarán las respuestas a los enunciados y algunas “perlas” de diagnóstico y recomendaciones de lectura.

PRIMERA PARTE

Resumen clínico

Niña de 11 años, originaria y residente de Zihuatanejo, Guerrero, con diagnóstico de VIH-SIDA de transmisión vertical, esquema de vacunación incompleto para la edad y tratamiento antirretroviral interrumpido a los 8 años por motivos relacionados con creencias de la madre. Entre sus antecedentes personales patológicos se estableció el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, cumplió con el esquema establecido. Inició su padecimiento actual tres meses previos a la hospitalización, con pérdida de peso de 7 kg, aumento del perímetro abdominal a expensas de ascitis, acompañado de dolor abdominal, plenitud gástrica y vómito de contenido gastroalimentario con restos hemáticos; fiebre no cuantificada de predominio nocturno, artralgias bilaterales en los codos y los hombros, sin deformidad ni aumento del volumen articular. Durante la hospitalización se agregó dermatosis de inicio súbito en la cara, que se extendía desde el puente nasal hasta el cuello, caracterizada por pápulas cristalinas, algunas con centro umbilicado no confluentes y pruriginosas de hasta 2 cm de diámetro mayor, con bordes bien definidos, acompañadas de adenopatías cervicales, axilares e inguinales de 7 cm, no dolorosas; fiebre de predominio vespertino y tos seca, sin disnea ni cianosis, de 4 días de evolución, y se registró el bloqueo incompleto de la rama derecha. Se obtuvo una biopsia incisional. Figura 1

De acuerdo con las características anatomopatológicas el diagnóstico es:

a) Leishmaniasis cutánea
b) Histoplasmosis cutánea
c) Paracoccidioidomicosis
d) Blastomicosis cutánea

En las siguientes preguntas señale falso (F) o verdadero (V):

1. El agente etiológico responsable es un hongo que afecta el sistema fagocítico mononuclear.
F_ V_

2. Esta infección se observa con mayor frecuencia en el sur de México.
F_ V_

3. La infección afecta de manera exclusiva a pacientes infectados por VIH.
F_ V_

4. La detección de antígenos es el estudio de referencia para establecer el diagnóstico.
F_ V_

5. La infección se adquiere por inoculación de levaduras en la piel. 
F_ V_

SEGUNDA PARTE

La paciente tuvo hipertensión portal y encefalopatía hepática por afección del hígado; neumonía relacionada con los cuidados de la salud y lesión renal aguda AKIN I. Falleció en estado de choque; el estudio postmorten mostró histoplasmosis diseminada con afección a la piel, laringe, tráquea, pulmones, corazón, esófago, estomago, intestino delgado, colon, apéndice cecal, hígado, vesícula biliar, páncreas, glándulas suprarrenales, bazo, ganglios linfáticos mediastinales, mesentéricos y para-aórticos, diafragma, peritoneo y tejidos blandos, y lesiones cerebrales asociadas con VIH C3.

Respuestas

B. Histoplasmosis cutánea. La enfermedad cutánea ocurre, incluso, en el 6% de los pacientes con enfermedad diseminada. Las lesiones no muestran apariencia clínica específica y su morfología es variable (aparece en forma de pápulas, nódulos, pústulas, úlceras, lesiones acneiformes o pápulas de tipo molusco contagioso). En formas clásicas, la infección genera una reacción inflamatoria granulomatosa en la dermis, que puede extenderse hacia el tejido celular subcutáneo, con gran cantidad de macrófagos y células gigantes multinucleadas que contienen formas esféricas (2-4 µm), rodeadas por un halo claro en su citoplasma, acompañadas de un infiltrado linfoplasmocitario. En pacientes con severa inmunosupresión la reacción granulomatosa puede estar ausente y las levaduras se observan fuera de los macrófagos. En el caso aquí expuesto, el infiltrado linfocitico fue nulo y las levaduras se encentraron distribuidas por toda la dermis papilar y reticular.

Verdadero. La histoplasmosis es una micosis sistémica que afecta el sistema fagocítico mononuclear y se origina por el hongo dimorfo Histoplasma Capsulatum, pertenece al reino Eumycota, división Ascomycota, clase Euascomycetes, orden Onygenales y familia Onygenena. Se encuentra en climas tropicales y subtropicales, en suelos con alto contenido de fósforo y nitrógeno, alimento para ganado, excremento de aves, pollos y guano de murciélagos (sobre todo en cuevas), los ductos de aire acondicionado y en el polvo originado en las construcciones. A temperatura ambiente se encuentran en su forma micelial, de la que existen dos tipos: 1) macroconidios (de 8-15 µm) y 2) microconidios (2-5 µm). Suelen acompañarse de hifas septadas de 1.25-2 µm diámetro. La forma de levadura es una estructura esférica de 2-4 µm y para su transformación se requiere una temperatura óptima de 37º C.

Verdadero. Histoplasma tiene una distribución casi mundial, pero es endémica de América, África, Australia y Asia. En México la incidencia es más alta en el sur del país, principalmente en Campeche, Tabasco, Guerrero, Chiapas, Veracruz y Oaxaca. En la zona norte se ha observado en San Luis Potosí, Nuevo León y Tamaulipas.

Falso. Aunque se ha reportado como la tercera micosis en orden de frecuencia en pacientes con VIH, la mayor parte de las infecciones afecta a pacientes inmunocompetentes, con síntomas mínimos. Puede provocar una infección pulmonar grave si existe exposición a una gran cantidad de inóculo de conidios. La edad es un factor de riesgo, los pacientes menores de 2 años son más susceptibles por la inmadurez inmunitaria. El hongo tiene la capacidad de permanecer en reposo durante años y reactivarse cuando la inmunidad mediada por células disminuye. Los niños con linfomas, leucemias, enfermedades pulmonares subyacentes, alteraciones autoinmunitarias, en tratamiento con corticosteroides a largo plazo o con inhibidores del TNF-alfa pueden predisponer la infección. En pacientes con VIH la infección diseminada o extrapulmonar es definitoria de categoría clínica C.

Falso. El estudio de referencia para establecer el diagnóstico de histoplasmosis es la demostración de H. Capsulatum en el cultivo o la identificación de levaduras, características en tejidos infectados, en el estudio histopatológico. Las tinciones con ácido peryódico de Schiff (Figura 2) o la de plata metenamina de Grocott-Gomori son útiles para su detección en los tejidos. La determinación de antígenos de galactomanano es una herramienta valiosa para su diagnóstico, de la que se ha reportado una sensibilidad del 90-95% en pacientes con enfermedad diseminada; sin embargo, puede disminuir hasta 60% en infecciones pulmonares. La reacción cruzada se ha descrito con Blastomyces dermatidis, Paracoccidioides brasiliensis, Talaromyces marneffei y especies de Coccidioides.

Falso. La infección se adquiere por la inhalación de microconidios, a veces con fragmentos de hifas, que se depositan en los alveolos; a temperatura corporal adquieren su forma de levadura y son fagocitados por los macrófagos. También se ha notificado la transmisión congénita (transplacentaria) y perinatal. En el alveolo, las levaduras son fagocitadas por los macrófagos, que en condiciones normales pueden contener la infección, pero en situaciones donde la inmunidad celular está afectada, las especies reactivas de oxígeno del fagosoma son inactivadas mediante la producción de catalasas, permitiendo la supervivencia y multiplicación del hongo (dentro y fuera del macrófago), además de su diseminación hacia la sangre periférica, los ganglios linfáticos y múltiples órganos. Se han observado levaduras en el bazo, la médula ósea, los ganglios linfáticos, el hígado y las glándulas suprarrenales.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Arenas-Guzmán R. Micología Médica Ilustrada. 5ª ed. México: Mc Graw Hill, 2014.
2. Kradin RL. Diagnostic Pathology of Infectious Disease. 2ª ed. Saunders Elsevier, 2018.
3. Araúz-Araúz ME, De Gracia-De Gracia L, Argueta-Sandoval VL. Histoplasmosis diseminada en pacientes pediátricos. Serie de ocho casos y revisión de la literatura. Patología Rev Latinoam 2013; 51: 217-226.
4. Mittal J, Ponce MG, Gendlina I, Nosanchuk JD. Histoplasma capsulatum: Mecanismos de patogénesis. Temas actuales en microbiología e inmunología 2019; 422: 157-191. https://doi.org/10.1007/82_2018_114
5. Linder KA, Kauffman CA. Histoplasmosis: Epidemiology, Diagnosis, and Clinical Manifestations. Curr Fungal Infect Rep 2019; 13: 120-128. doi: 10.1007/s12281-019-00341-x
6. Mittal J. Current Topics in Microbiology and Immunology. Histoplasma Capsulatum: Mechanisms for Pathogenesis. (Chapter 114), 2018. doi: 10.1007/82_2018_114
7. Toscanini MA, Nusblat AD, Luján-Cuestas M. Diagnosis of histoplasmosis: current status and perspectives. Appl Microbiol Biotechnol 2021; 105 (5): 1837-1859. doi: 10.1007/s00253-021-11170-9
8. Ekeng BE, Edem K, Amamilo I, Panos Z, et al. Histoplasmosis in Children; HIV/AIDS Not a Major Driver. J Fungi (Basel, Switzerland) 2021; 7 (7): 530. https://doi.org/10.3390/jof7070530

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