El ejercicio diagnóstico tiene dos propósitos: 1) compartir casos que por sus aspectos clínicos y anatomopatológicos sean de interés por el grado de dificultad diagnostica, y 2)  utilizarlos para formar un acervo que después podamos consultar. En la primera parte se plantea una serie de enunciados que deberán responderse con dos opciones: V (verdadero) si está de acuerdo y F (falso) cuando considere que no está de acuerdo con lo que se afirma. En la segunda parte se encontrarán las respuestas a los enunciados y algunas “perlas” de diagnóstico y recomendaciones de lectura.

PRIMERA PARTE

Niña de 4 años sin antecedentes de importancia para el padecimiento actual. El cuadro clínico inició, aparentemente, una semana antes de acudir a consulta, con aumento de volumen abdominal, acompañado de dolor tipo cólico intermitente, e hipertermia de 38.2° C. El médico familiar solicitó una tomografía computada, que evidenció la existencia de un tumor. La paciente fue enviada a un hospital de tercer nivel de atención. Mediante guía ultrasonográfica se obtuvo una biopsia por aspiración con aguja delgada (BAAD) y con el material recibido se preparó un bloque celular. A continuación se muestran figuras del estudio de imagen y de la biopsia.

1. Este tipo de lesión es la más frecuente en el órgano afectado en pacientes de este grupo de edad.

2. El ultrasonido es un estudio necesario para establecer el diagnóstico de la enfermedad.

3. La biopsia por aspiración con aguja delgada es un método diagnóstico poco útil en estos casos.

4. El cuadro clínico, el estudio de imagen y la fotomicrografía que se muestran no son suficientes para establecer el diagnóstico preciso.

5. En la fotomicrografía existe más de un componente histopatológico.

6. Esta enfermedad suele asociarse con síndromes genéticos.

SEGUNDA PARTE

Verdadero. El nefroblastoma o tumor de Wilms constituye más del 95% de todas las  las neoplasias renales en pacientes pediátricos, afecta a 1 de cada 10,000 niños menores de 15 años y representa, aproximadamente, el 6% de todos los cánceres en ese grupo de edad. Afecta de igual forma a pacientes de uno y otro género. La edad media al momento del diagnóstico es de 3 años, con un pico de incidencia entre los 2 y 5 años. La mayor parte de los nefroblastomas son lesiones únicas; en el 6% de los casos se afectan ambos riñones y en éstos la edad de manifestación es menor. En el 85% de los casos aparece como un tumor abdominal, sin síntomas adicionales, incluso en pacientes con tumores muy grandes. En países industrializados, la supervivencia a largo plazo libre de enfermedad es del 90% en los niños con enfermedad localizada y del 75% en los casos con enfermedad metastásica; la recurrencia se registra, incluso, en el 15% de los pacientes. Los factores con valor pronóstico son los socioeconómicos y los relacionados con el paciente, el tumor y el tratamiento. Actualmente es importante subclasificar a los pacientes con base en su grado de riesgo, para establecer el tratamiento más o menos agresivo y de esta forma reducir las secuelas a largo plazo y mejorar la calidad de vida de los niños. El diagnóstico diferencial se establece, principalmente, con: nefroma mesoblástico, sarcoma renal de células claras y tumor rabdoide renal.

Verdadero. En la mayoría de los pacientes con sospecha diagnóstica de tumor renal, la evaluación inicial incluye: ultrasonido abdominal y/o tomografía axial con contraste. Ésta última se utiliza también para establecer la extensión de la neoplasia y el patrón de metástasis. Además, la toma de biopsia por aspiración con aguja delgada o de corte, por necesidad, es guiada con ultrasonografía. Se ha demostrado que la biopsia percutánea con aguja no es un criterio para sobre-estadificar los casos de nefroblastoma.   

Falso. El tratamiento inicial se ha establecido por dos grupos de estudio: 1) El propuesto por el Children’s Oncology Group (COG), quienes realizan de primera intención nefrectomía para tener tejido adecuado y de esta forma establecer el diagnóstico, y 2) El sugerido por SIOP-RTSG, por sus siglas en inglés (International Society of Paediatric Oncology Renal Tumour Study Group), quienes proponen quimioterapia neoadyuvante para disminuir el riesgo de ruptura del tumor y valorar la respuesta a la quimioterapia, que se considera un factor pronóstico importante para el tratamiento posoperatorio. Los criterios de la SIOP-RTSG para decidir qué pacientes son ideales para recibir quimioterapia neoadyuvante o cirugía inicial han evitado la biopsia en el 65% de los pacientes, con una tasa de quimioterapia preoperatoria adecuada, incluso, de 97% de los casos. No existen diferencias significativas en la supervivencia global de los pacientes de ambos grupos. La biopsia percutánea con aguja de corte 12-14G es el método de elección para la obtención de muestras; sin embargo, en nuestro medio se utiliza la biopsia por aspiración con aguja delgada, con la que se consigue material que se procesa en bloque celular, y así llevar a cabo, incluso, el estudio de inmunohistoquímica. Al final, el éxito del tratamiento depende, además de la estadificación correcta, del trabajo colaborativo entre el oncólogo-pediatra, cirujano, radiólogo, patólogo y especialista en radioterapia pediátrica. Es importante identificar a los pacientes en riesgo de recurrencia para ajustar el tratamiento y prevenirla de forma oportuna.

Falso. Si se toman en cuenta solo la epidemiología de las neoplasias renales y el estudio de imagen, la primera propuesta diagnóstica tendrá que ser tumor de Wilms. En la fotomicrografía resalta el componente tubular mezclado con células basofílicas pequeñas, componentes epitelial y blastemal, respectivamente, del nefroblastoma; por lo tanto, la primera propuesta tendría que ser esa.

Falso. En la fotomicrografía sólo pueden distinguirse, realmente, dos componentes: uno tubular epitelial y otro basofílico de células muy pequeñas. En la segunda parte del ejercicio, la figura muestra dos componentes: el componente estromal (abajo a la izquierda) con fondo eosinofílico y ahí se disponen algunas células. Aunque en este caso realmente no se requería, la inmunohistoquímica para establecer el diagnóstico, se observa positividad para WT1, sobre todo en el componente epitelial.

Falso. La predisposición para nefroblastoma o tumor de Wilms es bien conocida en algunas alteraciones genéticas: WAGR, por sus siglas en inglés (Wilms tumor-aniridia. Genital anomaly-mental retardation), síndrome de Denys-Drash y síndrome de Beckwith-Widemann; sin embargo, actualmente se ha reportado que menos de 1% de los casos diagnosticados con tumor de Wilms son genéticos. Los genes predisponentes primarios descritos son WT1 (11p13) y WT2 (11p15), aunque a la fecha se han identificado múltiples genes que contribuyen con la formación del nefroblastoma, algunos predisponen al tumor y otros se asocian con su progresión. Las formas bilateral y multicéntrica corresponden a los casos hereditarios. La predisposición familiar relacionada con nefroblastoma se encuentra solo en 1 a 5% de los pacientes con nefroblastoma. El análisis citogenético familiar ha permitido identificar dos nuevos locus: FWT1 (Familial Wilms’ Tumour 1, por sus siglas inglés) en 17q12-q21 y FWT2 en 19q13.4. Recientemente se ha descrito un gen nuevo mutado (WTX, primer gen supresor que se localiza en el cromosoma X) en el 30% de los casos de tumor de Wilms. En pacientes con nefroblastoma, las pérdidas en 1p y 16q, y las mutaciones en TP53 se asocian con mal pronóstico. Ésta última se manifiesta, incluso, en el 75% de los tumores que presentan anaplasia.

LECTURA RECOMENDADA

1. Green DM, Breslow NE, D'Angio G, et al. Outcome of patients with Stage II/favorable histology Wilms tumour with and without local tumour spill: a report from the National Wilms Tumour Study Group. Pediatr Blood Cancer. 2014; 61: 134-9. DOI: 10.1002/pbc.24658
2. Ehrlich PF, Anderson JR, Ritchey ML, Dome JS, et al. Clinicopathologic findings predictive of relapse in children with stage III favorable-histology Wilms tumour. J Clin Oncol 2013; 31: 1196-201. DOI: 10.1200/JCO.2011.41.1165
3. Mitchell C, Pritchard-Jones K, Shannon R, Hutton C, et al. Immediate nephrectomy versus preoperative chemotherapy in the management of non-metastatic Wilms' tumour: results of a randomised trial (UKW3) by the UK Children's Cancer Study Group. Eur J Cancer 2006; 42: 2554-62. DOI: 10.1016/j.ejca.2006.05.026

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