Resumen clínico

Niño de 7 años, con antecedente de hiperactividad bronquial y alergia al cacahuate y al huevo. Inició su padecimiento a los 3 años de edad, con antecedente de sangrado del tubo digestivo bajo y pérdida de peso de seis meses de evolución. Se realizó colonoscopia e íleonoscopia y se observó colitis folicular sangrante generalizada; se obtuvieron biopsias en serie. Los hallazgos histológicos de las lesiones fueron los siguientes:

Se practicó la corrección de un rectocele a los 6 años de edad. A los 7 años, una nueva endoscopia mostró lesiones pancolónicas, con natas de fibrina e íleon granular de más de 5 mm de diámetro; se obtuvieron nuevas biopsias. Algunas de las imágenes se muestran a continuación.

1. La siguiente afirmación concuerda con esta alteración:

a) Se asocia comúnmente con estados de inmunocompromiso.

b) El sitio de afectación más frecuente es el tubo digestivo.

c) Es de mal pronóstico y no existe un tratamiento efectivo conocido.

d) Es propia de la edad pediátrica.

e) Responde favorablemente a inmunosupresores.

2. Dentro de los diagnósticos diferenciales histológicos se pueden considerar:

a) Enfermedad celiaca.

b) Enfermedad inflamatoria intestinal de tipo ulcerativo.

c) Enfermedad granulomatosa crónica de la infancia.

d) Enfermedad de Whipple.

e) Infiltración xantogranulomatosa.

3. Las tinciones de histoquímica utiles para establecer el diagnóstico en esta lesión son:

a) Tinciones para calcio y hierro.

b) Ziehl-Neelsen, PAS, hierro colloidal.

c) Tinción de Gram y azul Alciano.

d) PAS-D y tinción de Gram.

e) Giemsa, Warthin-Starry, Fontana-Masson

4. Respecto a la microscopía electrónica, la siguiente afirmación corresponde a esta alteración:

a) Es indispensable para el diagnóstico.

b) Se han encontrado bacterias gram negativas intactas en las fagolisosomas.

c Debe realizarse la búsqueda de uniones intracelulares.

d) Se utiliza para descartar enfermedad por depósito.

e) Son característicos los gránulos densos intramitocondriales.

5. Los síntomas asociados con esta enfermedad son, principalmente:

a) Diarrea, pérdida de peso y artralgia.

b) Fiebre, linfadenopatías y malabsorción.

c) Enfermedad neurológica, cardiaca o pulmonar.

d) Sangrado de tubo digestivo, diarrea, dolor abdominal.

e) Neumonias de repetición.

Acercamiento de la biopsia expuesta en la primera figura de este ejercicio.

La siguiente afirmación concuerda con esta alteración:

a) Se asocia comúnmente con estados de inmunocompromiso.

La malacoplaquia es un proceso inflamatorio crónico que afecta varios órganos y sistemas, secundaria a un defecto de los macrófagos. Las teorías acerca de su patogénesis indican que éstos son incapaces de digerir las bacterias debido a un defecto de la función lisosomal, secundario a la disminución de monofosfato de guanosina cíclico, y se traduce en una infección bacteriana crónica, principalmente por E. Coli o, en ocasiones, por bacterias del género Proteus. En estos pacientes, las principales alteraciones asociadas son inmunodeficiencias primarias o secundarias, como enfermedades reumatológicas, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, tratamiento con esteroides, pacientes post-trasplantados o con neoplasias malignas.

Dentro de los principales diagnósticos diferenciales histológicos que deben considerarse en este contexto se encuentran:

d) Enfermedad de Whipple.

Las características microscópicas plantean diagnósticos diferenciales con diversas enfermedades que cursan con proliferación de histiocitos, como xantomas, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple, tumor de células granulares, sarcoidosis, infección por el complejo Micobacterium avium, granulomas por hongos, histiocitosis por almacenamiento de diversos compuestos e histiocitosis de células de Langerhans, entre otras. Sin embargo, la bibliografía plantea como principal diagnóstico diferencial a la enfermedad de Whipple, que afecta comúnmente el intestino delgado y muestra vellosidades expandidas por el infiltrado denso de los macrófagos en la lámina propia. No obstante, la coexistencia de cuerpos de Michaelis-Gutman son, hasta ahora, patognomónicas de la malacoplaquia.

Las tinciones de histoquímica útiles para establecer el diagnóstico son:

a) Tinciones para calcio y hierro

Es típico de la malacoplaquia encontrar dentro de los macrófagos concreciones mineralizadas laminares, debido al depósito de calcio en los lisosomas aumentados de tamaño, lo que se conoce como cuerpos de Michaelis-Gutman, que son tempranamente detectados con la tinción de Von Kossa para calcio y, en ocasiones, también son positivas para hierro.

Respecto a la microscopía electrónica, la siguiente afirmación corresponde a esta alteración:

b) Se han encontrado bacterias gram negativas intactas en los fagolisosomas.

El examen ultraestructural de estos histiocitos (también llamados células de von-Hansemann) revela lisosomas tumefactos que contienen fragmentos de bacterias gramnegativas, lo que ha sido indicativo del defecto de los macrófagos del hospedero ante una infección bacteriana.

Los síntomas asociados con esta enfermedad son, principalmente:

c) Sangrado de tubo digestivo, diarrea, dolor abdominal.

La malacoplaquia fue inicialmente descrita en la vía genitourinario, pero desde su descubrimiento inicial, a principios del siglo XX, se ha reportado en casi todos los órganos, incluidos el tubo digestivo, el hígado, el sistema nervioso central, renal y pulmonar. Por ende, la constelación de síntomas clínicos es amplia. El tubo digestivo es el segundo lugar más comúnmente afectado, y las manifestaciones clínicas en este sitio se asocian con hemorragia, diarreas frecuentes y dolor abdominal, entre otros.

Comentario

La malacoplaquia es una enfermedad de predominio en la edad adulta, que rara vez se ha descrito en niños, con casos informados principalmente en la vía genitourinario. Aunque existen teorías acerca de su patogénesis, su etiología aún no se encuentra bien establecida; no obstante, hay una asociación bien conocida de infección del sistema urinario por bacterias gram negativas, sin demostrarse aún su relación causal. Se caracteriza por la acumulación de macrófagos (células de von Hansemann) y los cuerpos de Michaelis-Gutman descritos previamente. Su nombre deriva del griego malakos, -suave y plax, placa, basado en la apariencia macroscópica de las lesiones, sin embargo, su presentación varía desde lesiones planas, ulceración, erosiones mucosas o placas, así como masas que imitan una neoplasia maligna. El funcionamiento y la biología molecular de los macrófagos es cada vez mejor aclarado, lo que ayuda a entender enfermedades como la que presentamos. Los macrófagos muestran actividad fagocítica normal, pero tienen una lisis intracelular anormal de bacterias, probablemente secundaria a degranulación lisosómica defectuosa y acidficación alterada del fagolisosoma, lo que probablemente puede relacionarse con las bajas concentraciones intracelulares de guanosín monofosfato y la liberación disminuida de β-glucuronidasa, que puede interferir con la función microtubular y la actividad lisosómica, llevando a la eliminación incompleta de las bacterias de los macrófagos y neutrófilos. Las bacterias parcialmente digeridas se acumulan en el citoplasma de los fagocitos y provocan la deposición de hierro y calcio en los glucolípidos residuales de las bacterias, que resultan en los cuerpos de Michaelis-Gutmann.

Lecturas recomendadas

1. Lee, M., Ko, H. M., Rubino, A., Lee, H., Gill, R., & Lagana, S. M. (2020). Malakoplakia of the gastrointestinal tract: clinicopathologic analysis of 23 cases. Diagnostic Pathology, 15(1). https://doi.org/10.1186/s13000-020-01013-y
2. Zhang Y., Byrnes, K., Lam-Himlin, D., et al. (2020). Gastrointestinal malakoplakia. Clinicopathologic analysis of 26 cases. American Journal of Surgical Pathology, 44(9). doi: 10.1097/PAS.0000000000001491
3. Husain, A.N., Stocker, J.T. and Dehner, L.P. (2021). Stocker and Dehner’s Pediatric Pathology. (5ed) China: Wolters Kluwer.
4. Goldblum, J. R., Lamps, L. W., McKenney, J. K., & Myers, J. L. (2022). Rosai y Ackerman Patología Quirúrgica. (11a ed) China: Amolca.
5. Greenson J.K., Lauwers G.Y., Owens, S.R., et al. (2016). Diagnostic pathology gastrointestinal. (2da ed) Canadá: Elsevier.
6. Kumar V., Abbas, A.K., Aster, J.C., et al. (2021). Robbins y Cotran. Pathologic basis of the disease. (10ed) Canadá: Elsevier.
7. Zhou, M., Netto, GJ., Epstein, JI. (2012). Uropathology: High-Yield Pathology. China: Elsevier.
8. Gordon S, Plüddemann A. The Mononuclear Phagocytic System. Generation of Diversity. Front Immunol. 2019;10: art. No 1893
9. Pace G. Malakoplakia: an update on pathophysiology and a review of the last ten years -. InternJ Medical Rev Case Re. 2019;3(7):410–3

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